Δρ. Σταύρος Χρυσοστομάκης MD, PhDc, Ειδικός Καρδιολόγος, Mediterranean Hospital of Cyprus, MHOC
Τι είναι;
Ο φυσιολογικός καρδιακός παλμός ξεκινά και ρυθμίζεται από ένα ηλεκτρικό παλμό που παράγεται από τον φλεβόκομβο, τον φυσιολογικό βηματοδότη της καρδιάς που βρίσκεται στον δεξιό κόλπο. Η γέννηση αυτού του παλμού προκαλεί την αλληλοδιάδοχη σύσπαση των κόλπων και των κοιλιών.
Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι από τις πιο συνηθισμένες καρδιακές αρρυθμίες στον άνθρωπο.
Η επίπτωσή της στο γενικό πληθυσμό είναι περίπου 1%, όμως εμφανίζεται πολύ συχνότερα με την αύξηση της ηλικίας. Χαρακτηρίζεται από την κατάργηση του φλεβόκομβου από φυσιολογικό ρυθμιστή της καρδιακής συχνότητας και την εξάπλωση πολλαπλών μικρών ηλεκτρικών ρευμάτων στους κόλπους.
Αυτοί πλέον «συσπώνται» με πολύ μεγάλη συχνότητα έτσι ώστε πρακτικά χάνουν την λειτουργικότητά τους. Η συχνότητα αυτών των ακανόνιστων ρευμάτων ποικίλει από 300-600 παλμούς το λεπτό. Ευτυχώς οι συχνότητες αυτές περιορίζονται από τον κολποκοιλιακό κόμβο, ένα ρυθμιστικό σχηματισμό που συνδέει ηλεκτρικά τούς κόλπους με τις κοιλίες που δρα σαν τροχοπέδη στον ξέφρενο κολπικό ρυθμό. Έτσι οι κοιλίες δέχονται πολύ μικρότερο αριθμό ερεθισμάτων, από 50-150 το λεπτό. Πάντως, παρά τη σωτήρια παρέμβασή του, οι κοιλίες συσπώνται σχετικά γρήγορα και πάντα ακανόνιστα, έτσι ώστε ο καρδιακός ρυθμός να παρουσιάζει «πλήρη αρρυθμία».
Η κολπική μαρμαρυγή παρουσιάζεται με τρεις μορφές: χρόνια, (μόνιμη και ακατάπαυστη αρρυθμία), παροξυσμική (επεισόδια που διαρκούν λεπτά ώρες ή ημέρες και αυτοδιακόπτονται) και εμμένουσα (παρατεταμένα επεισόδια που ανατάσσονται μόνο μετά από ιατρική παρέμβαση)
Πώς προκαλείται;
Η κολπική μαρμαρυγή θα μπορούσε να χαρακτηριστεί πιο πολύ «σύμπτωμα» παρά ασθένεια. Μόνο στο 10% περίπου των πασχόντων η αρρυθμία δεν συνοδεύεται από καρδιακή πάθηση. Οι υπόλοιποι ασθενείς συνήθως πάσχουν από στεφανιαία νόσο, παθήσεις των βαλβίδων, αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια ή χρόνια πνευμονική νόσο. Λιγότερο συχνά συνυπάρχει με συγγενείς καρδιοπάθειες, υπερθυρεοειδισμό, περικαρδίτιδα ή και πνευμονική εμβολή. Ο κατάλογος των ασθενειών που συνοδεύονται από κολπική μαρμαρυγή είναι μακρύς και αναφέρονται εδώ οι συχνότερες μόνο παθήσεις.
Τελευταία, έχουν ενοχοποιηθεί ως πυροδότες της κολπικής μαρμαρυγής έκτοπα βηματοδοτικά κέντρα που βρίσκονται μέσα στις πνευμονικές φλέβες και η δραστηριότητά τους αποδιοργανώνει την ηλεκτρική σταθερότητα των κόλπων προκαλώντας κολπική μαρμαρυγή.
Συμπτώματα
Η εισβολή της κολπικής μαρμαρυγής συνοδεύεται συνήθως από αίσθημα παλμών –ένα ξαφνικό και παρατεταμένο «φτερούγισμα» ή ταχυπαλμία στο στήθος- που αντιστοιχεί στην αυξημένη καρδιακή συχνότητα. Το σύμπτωμα αυτό μπορεί με την πάροδο του χρόνου να αμβλυνθεί μέχρις εξάλειψης.
Συνυπάρχει αίσθημα κόπωσης, αδυναμία, ζάλη ή και λιποθυμία. Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί επίσης να προκαλέσει αίσθημα θωρακικής δυσφορίας έως και δύσπνοια ή ακόμα και θωρακικό πόνο. Τα τελευταία αυτά συμπτώματα μπορεί να συμβαίνουν στην κόπωση μόνο αλλά δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που εμφανίζονται και στην ηρεμία.
Επιπτώσεις
Η ύπαρξή κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να προκαλέσει προβλήματα και δεν θεωρείται πλέον αβλαβής κατάσταση. Η βραδεία ροή του αίματος από τους κόλπους στις κοιλίες, που προκαλείται από την παύση της συστολικής λειτουργίας των κόλπων, προδιαθέτει στο σχηματισμό θρόμβων στην καρδιά οι οποίοι μπορεί αποσπώμενοι να αποφράξουν αγγεία άλλων οργάνων του σώματος (εγκέφαλος, κοιλιακά σπλάχνα, άκρα) προκαλώντας εμβολικά επεισόδια. Το σοβαρότερο είναι ίσως αυτό της απόφραξης κάποιας εγκεφαλικής αρτηρίας –εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η ύπαρξή της επίσης μπορεί να μειώσει την αντλητική δύναμη της καρδιάς έως και 30 %, λόγω της απώλειας της υποβοηθητικής κολπικής εξωθήσεως. Αυτό είναι πιο έκδηλο σε ασθενείς με ήδη επηρεασμένη την λειτουργικότητα της καρδιάς τους. Παράλληλα, η συνήθως γρήγορη καρδιακή συχνότητα που προκαλεί η κολπική μαρμαρυγή αν παραμείνει για πολύ, μπορεί να μειώσει ακόμα περισσότερο την δύναμη της καρδιάς και να αυξήσει τις διαστάσεις της, προκαλώντας μια κατάσταση που ονομάζομε ταχυκαρδιομυοπάθεια. Αυτή είναι συνήθως αντιστρεπτή με τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας.
Η χωρίς θεραπεία κολπική μαρμαρυγή συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων, γι’ αυτό και κάθε περίπτωση πρέπει να θεραπεύεται με τα ενδεικνυόμενα.
Πως διαγιγνώσκεται;
Η ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής εύκολα μπορεί να τεκμηριωθεί με το ηλεκτροκαρδιογράφημα όπου εμφανίζονται τα χαρακτηριστικά της ευρήματα. Αν όμως είναι παροξυσμική –περιστασιακή- τότε μπορεί το ηλεκτροκαρδιογράφημα κατά την ώρα της εξέτασης να μην την εμφανίζει. Ίσως τότε να χρειαστεί να συστήσει ο γιατρός την χρήση 24ωρης (ή και πιο παρατεταμένης) ηλεκτροκαρδιογραφικής καταγραφής (Holter). Μπορεί επίσης να χρησιμοποιήσει καταγραφείς συμβαμάτων για πιο παρατεταμένη παρακολούθηση. Αυτοί έχουν συνήθως την δυνατότητα και τηλεφωνικής μετάδοσης των καταγραφών τους.
Θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής
Το μεγαλύτερο πρόβλημα που αντιμετωπίζουμε στη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής, είναι ότι και οι τρεις μορφές της, χρόνια, παροξυσμική και εμμένουσα, έχουν την τάση να υποτροπιάζουν Οι βασικοί άξονες των θεραπευτικών στρατηγικών στην ΚΜ είναι ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας, η επαναφορά και διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού και η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων
Έλεγχος καρδιακής συχνότητας
Για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας χρησιμοποιούνται τρεις κατηγορίες φαρμάκων, η δακτυλίτιδα και τα παράγωγά της, ορισμένοι αναστολείς διαύλων ασβεστίου και οι β-αναστολείς, μόνες τους οι σε συγχορήγηση. Ωστόσο, υπάρχουν, περιπτώσεις χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής που παρά την χορήγηση βραδυκαρδικών φαρμάκων, η καρδιακή συχνότητα παραμένει προβληματικά υψηλή. Τότε μπορεί να συζητηθεί το ενδεχόμενο του ηλεκτρικού καυτηριασμού του κολποκοιλιακού κόμβου Αυτή η ενέργεια διακόπτει την οδό αγωγής μεταξύ κόλπων και κοιλιών προκαλώντας σημαντική επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού έτσι ώστε απαιτείται η χρήση βηματοδότη.
Αποκατάσταση και διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού
Ο φυσιολογικός φλεβοκομβικός ρυθμός μπορεί να αποκατασταθεί είτε με φάρμακα είτε με ηλεκτρική καρδιομετατροπή με απινίδωση.
Σήμερα στα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αντιαρρυθμικά φάρμακα για την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής, αλλά και για την διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού, περιλαμβάνονται η προπαφαινόνη, η αμιοδαρόνη, η σοταλόλη και η φλεκαϊνίδη. Πολλά από αυτά έχουν αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες και παρενέργειες. Κάθε ασθενής μπορεί να αντιδρά διαφορετικά, να στο κάθε φάρμακο, αλλά και αυτά μπορεί να χάνουν την αποτελεσματικότητά τους με την πάροδο του χρόνου. Έτσι δεν είναι σπάνια η αντικατάσταση ενός φάρμακου από κάποιο άλλο ή ακόμα και η συνχορήγησή τους, ανάλογα με την περίπτωση. Ίσως η αρχική τους λήψη χρειαστεί να γίνει υπό στενή παρακολούθηση που να προϋποθέτει νοσοκομειακή νοσηλεία, ώστε να είναι δυνατή η προσεκτική παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού. Αποτελεσματικότερο από τα αντιαρρυθμικά φαίνεται να είναι η αμιοδαρόνη, εμφανίζει όμως υψηλά ποσοστά παρενεργειών.
Η ηλεκτρική καρδιομετατροπή είναι ένα πολύ αποτελεσματικό μέσο για την αποκατάσταση του καρδιακού ρυθμού και χρησιμοποιείται όταν η αρρυθμία έχει αρχίσει από 48 ώρες ή επηρεάζει αιμοδυναμικά τον ασθενή (χαμηλή πίεση, δύσπνοια- πνευμονικό οίδημα). Αν η αρρυθμία χρονολογείται από καιρό τότε πρέπει να γίνει χορήγηση αντιπηκτικών για τουλάχιστο 3 εβδομάδες πριν την ηλεκτρική ή φαρμακευτική ανάταξη και 1 μήνα τουλάχιστον μετά..
Οι ίδιες κατηγορίες φαρμάκων χρησιμοποιούνται και για την διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού προλαμβάνοντας τις υποτροπές της κολπικής μαρμαρυγής, πάλι με άλλοτε άλλη αποτελεσματικότητα.
Σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών ενοχλητικών για την ποιότητα της ζωής του ασθενούς, τότε μπορεί να οδηγηθούμε σε «ηλεκτρικές θεραπείες» της αρρυθμίας. Αυτές γίνονται σε εξειδικευμένα κέντρα και περιλαμβάνουν κατάλυση (καταστροφή με θερμότητα ή με ψύξη) περιοχών μέσα στον αριστερό κυρίως κόλπο (γύρω και ανάμεσα στις εκβολές των πνευμονικών φλεβών) αλλά και σε συγκεκριμένες περιοχές του δεξιού κόλπου με αποτέλεσμα την απομόνωση αρρυθμιογόνων περιοχών και εστιών. Ο εντοπισμός και η καθοδήγηση κατά την κατάλυση (που γίνεται διαδερμικά με καθετηριασμό φλεβών) γίνεται με εξελιγμένα και πολύπλοκα συστήματα τρισδιάστατης ηλεκτροανατομικής χαρτογράφησης και απεικόνισης.
Πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων
Η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων είναι κρίσιμη για ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, μια κατάσταση που αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου. Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έχουν πέντε με επτά φορές αυξημένες πιθανότητες για εγκεφαλικό από το γενικό πληθυσμό. Είναι λοιπόν αυτονόητο ότι η χρήση αντιπηκτικών είναι αναγκαία σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού και η αξιολόγηση του CHA2DS2-VASc score βοηθούν στην προσδιορισμό του ατόμου τού κινδύνου.
Το CHA2DS2-VASc score είναι ένα σύστημα αξιολόγησης που λαμβάνει υπ’ όψιν παράγοντες όπως η ηλικία, η υπέρταση, η σακχαρώδης διαβήτης, το φύλο, προηγούμενο εγγεφαλικό ή θρομβοεμβολικό επέισόδιο και άλλους, κατανέμοντας πόντους ανάλογα με τον κίνδυνο. Ασθενείς με χαμηλό ή μηδαμινό CHA2DS2-VASc score μπορεί να μην χρειάζεται αντιπηκτική θεραπεία. Ωστόσο, σε περιπτώσεις υψηλού σκορ, η θεραπεία με αντιπηκτικά φάρμακα συνιστάται για τη μείωση του κινδύνου θρόμβωσης.
Η εκτίμηση του καρδιακού ρυθμού, με τη χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων όπως το warfarin ή τα νέα αντιπηκτικά (NOACs), αποτελεί συνήθη πρακτική. Η αυστηρή εφαρμογή της θεραπείας συνεπάγεται την τακτική παρακολούθηση των ασθενών για τη διασφάλιση της αποτελεσματικότητας και την αποφυγή πιθανών παρενεργειών.
Η πρόληψη περιλαμβάνει επίσης την προώθηση υγιών τρόπων ζωής, όπως η υγιεινή διατροφή και η σωματική άσκηση. Η συνεργασία με τον ιατρό είναι ουσιώδης για την εξατομίκευση της θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη την κλινική ιστορία και τις ανάγκες κάθε ασθενούς.
Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί ένα μεγάλο πρόβλημα της καρδιολογίας που συνεχώς διογκώνεται καθώς αυξάνεται η γήρανση του πληθυσμού και μαζί μ’ αυτό η επίπτωσή της. Αναπτύσσονται νέες θεραπείες και φάρμακα αλλά παρόλα αυτά το εμπόδιο της κολπικής μαρμαρυγής δεν έχει ακόμα ξεπεραστεί.
Tι δυνατότητες μου δίνει το νοσοκομείο;
Το Meditteranean Hospital Of Cyprus βρίσκεται δίπλα στον καρδιοπαθή ασθενή με καθημερινή ολοήμερη εφημέρευση, με ετοιμότητα και άριστη γνώση διαχείρισης ασθενούς με ταχεία κολπική μαρμαρυγή, είτε πρόσφατης έναρξης είτε χρόνιας, ήδη από το Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών, ενώ διαθέτει εκτός των άλλων, πλήρως εξοπλισμένη Καρδιολογική Μονάδα, όπου εισάγωνται οι ασθενείς, για να χορηγηθούν, ενδοφλέβια ή από τους στόματος αντιαρρυθμικά φάρμακα, με σκοπό την ανάταξη της αρρυθμίας, με 24ωρη παρακολούθηση με ειδικά monitors, του καρδιακού ρυθμού. Παράλληλα διαθέτει υπερσύγχρονο υπερηχοκαρδιογραφικό τμήμα, όπου διενεργεί καθημερινώς, υπό μέθη, διοισοφάγεια υπερηχογραφική μελέτη (3D) για αποκλεισμό θρόμβου μέσα στη καρδία και ακολούθως, συγχρονισμένη ηλεκτρική ανάταξη της αρρυθμίας, σε περιπτώσεις που η κολπική μαρμαρυγή δεν ανατάσσεται φαρμακευτικά. Τέλος, χάρη στο σύγχρονο επεμβατικό καρδιολογικό εργαστήριο και τους εξειδικευμένους επεμβατικούς καρδιολόγους και ηλεκτροφυσιολόγους ιατρούς, διενεργούνται ειδικές παρεμβατικές μέθοδοι κατάλυσης της αρρυθμίας αυτής και με τις 2 διαθέσιμες μεθόδους, cryoablation (κρυοκατάλυση) και RF ablation (ηψίσυχνο ρεύμα).
Τηλέφωνο επικοινωνίας: 25 200049
Email: info@medihospital.com.cy